Inschrijven als nieuwe patiënt

Als u zich als nieuwe patiënt wilt inschrijven bij Heerderhof, dan kunt u het inschrijfformulier invullen. Na ontvangst zal de assistente contact met u opnemen om enkele praktische zaken te bespreken. Het is altijd mogelijk om een afspraak te maken voor een vrijblijvend kennismakingsgesprek met een van de huisartsen. U kunt het inschrijfformulier ook downloaden, thuis invullen en meenemen naar de afspraak.

Inschrijfformulier

Hierbij schrijf ik mij tot wederopzegging in bij Huisartsenpraktijk Heerderhof

Naam (Meisjesnaam)

Naam echtgenoot

Geslacht

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Huidige adres

Postcode

Telefoon

Mobiele telefoon

Email

Burgelijke staat

BSN / Sofinummer

Verzekering

Polis / Klantnummer

Apotheek

Ik geef toestemming voor het delen van belangrijke medische informatie tussen zorgaanbieders.
Zie voor meer informatie de folder.
Ja (aanbevolen)Nee

Vorige Huisarts

Naam

Adres

Telefoonnummer